Plötzlicher, unerwarteter Tod bei Patienten mit chronischen Schmerzen

Von Forest Tennant, MD, DrPH

Bei einem Patienten mit starken chronischen Schmerzen kann ein plötzlicher, unerwarteter Tod eintreten, und das Endereignis kann nicht mit medizinischen Therapeutika zusammenhängen. Glücklicherweise wird ein plötzlicher Tod bei Schmerzpatienten nicht so häufig beobachtet wie in den vergangenen Jahren, was höchstwahrscheinlich auf einen besseren Zugang zu zumindest einigen Behandlungen zurückzuführen ist. Es kommt jedoch immer noch zu einem plötzlichen Tod, und die Ärzte müssen wissen, wie sie einen „gefährdeten“ Patienten erkennen können.

Der unerwartete plötzliche Tod aufgrund schwerer Schmerzen wird kaum gewürdigt, da viele Beobachter starke Schmerzen immer noch eher als harmlose Belästigung als als potenzielle physiologische Katastrophe ansehen. In vielen Fällen informiert der Patient seine Familie kurz vor dem Tod darüber, dass er sich kranker fühlt als sonst und sucht Erleichterung in seinem Bett oder auf seiner Couch. Leider erwachen einige dieser Patienten nicht. Andere Patienten sterben ohne Vorwarnung im Schlaf oder liegen zusammengebrochen auf dem Boden. Die aggressive Toxikologie und die forensischen Verfahren der modernen Medizin nach dem Tod haben zu einem schlechten Verständnis der Todesgefahr von Schmerz beigetragen. In einigen Fällen ist ein Schmerzpatient, der angemessen mit einem Opioid oder einem anderen Wirkstoff mit Überdosierungs- oder Missbrauchspotenzial behandelt wurde, plötzlich und unerwartet verstorben. Drogen wurden nach dem Tod in Körperflüssigkeiten gefunden,

Dieser Artikel soll teilweise darauf aufmerksam machen, dass das bloße Auffinden von missbräuchlichen Drogen bei der Autopsie nicht unbedingt bedeutet, dass die Drogen den Tod verursacht haben. Tatsächlich könnten die Medikamente den Tod verschoben haben. Man hat einigen Ärzten fälschlicherweise vorgeworfen, Todesfälle aufgrund einer Überbehandlung mit Medikamenten verursacht zu haben, obwohl tatsächlich eine Unterbehandlung mit Schmerzen den Tod verursacht haben könnte. Zusätzlich Opioid-Blutspiegel bei der Autopsie eines Patienten untersucht, die plötzlich gestorben sind allzu oft zu Unrecht versehentliche Überdosis in Betracht gezogen, weil der Pathologe nicht bewusst ist, dass chronische Schmerzpatienten auf einer stabile Dosis von Opioiden mit Serumspiegel von ihren vorgeschriebenen Opioide voll funktionsfähig sein können, die weit tödliche Werte bei opioid-naiven Patienten überschreiten.1

Hier sind die Mechanismen des plötzlichen, unerwarteten Todes bei Schmerzpatienten und einige Schutzmaßnahmen aufgeführt, die der Arzt ergreifen muss, um nicht fälschlicherweise beschuldigt zu werden, einen plötzlichen, unerwarteten Tod verursacht zu haben. Noch wichtiger ist, dass hier einige klinische Tipps gegeben werden, um den Patienten mit chronischen Schmerzen zu identifizieren, bei dem ein hohes Risiko für einen plötzlichen, unerwarteten Tod besteht, damit eine aggressivere Schmerzbehandlung durchgeführt werden kann.

Eine kurze Anekdotengeschichte
Als leitender Medizinstudent an der Kansas University in den frühen 1960er Jahren musste ich bei einem Landarzt eine ländliche Vorschulausbildung absolvieren. Als wir eines Tages unsere Runde zum Pflegeheim des Landkreises machten, hörte ich, wie eine Bäuerin erklärte: „Schmerz hat meine Mutter letzte Nacht getötet.“ Seitdem habe ich wiederholt gehört, dass Schmerz einen geliebten Menschen getötet hat. In der Folklore wird häufig erwähnt, dass Menschen sowohl an als auch unter Schmerzen sterben. Es gibt jedoch nur wenige schriftliche Einzelheiten zu diesen Ereignissen.

In den ersten Jahren meiner Schmerztherapie, die ich 1975 begann, starben plötzlich und unerwartet mehrere Patienten. Das passiert mir heute selten, da ich gelernt habe, „das Unerwartete zu erwarten“ und zu identifizieren, bei welchen Patienten ein hohes Risiko für einen plötzlichen Tod besteht. In den letzten Jahren habe ich eine Reihe von Rechtsstreitigkeiten und Verfahrensfehlern mit plötzlichen, unerwarteten Todesfällen bei Patienten mit chronischen Schmerzen untersucht. In einigen dieser Fälle wurde den Ärzten vorgeworfen, sie hätten zu viel oder zu wenig verschrieben und einen plötzlichen, unerwarteten Tod verursacht, obwohl der Patient über einen längeren Zeitraum hinweg stabilisierte Dosen von Opioiden und anderen Medikamenten eingenommen hatte. Die Autopsie zeigte auch keine Hinweise auf ein Lungenödem (ein definierendes Zeichen für Überdosierung und Atemdepression). In Fällen, in denen der Arzt fälschlicherweise beschuldigt wurde, verursachte die Entdeckung von missbräuchlichen Drogen in Körperflüssigkeiten nach dem Tod ein Familienmitglied.

Einstellung und Ursache
Unerwartete Todesfälle bei Patienten mit chronischen Schmerzen treten normalerweise zu Hause auf. Manchmal ist der Tod in einem Krankenhaus oder Entgiftungszentrum. Die Anamnese dieser Patienten ist eher typisch. Die meisten sind zu krank, um das Haus zu verlassen und viel Zeit im Bett oder auf der Couch zu verbringen. Der Tod tritt oft im Schlaf auf oder wenn der Patient aufsteht, um auf die Toilette zu gehen. In einigen Fällen berichtet die Familie, dass der Patient vor dem Zusammenbruch und dem Tod außerordentlich viel Zeit auf der Toilette verbracht hat. Plötzlicher und unerwarteter Tod kann jedoch überall und jederzeit eintreten, da Schmerzpatienten, die unerwartet gestorben sind und plötzlich bei der Arbeit oder im Auto aufgefunden wurden.

Koronarer Krampf und / oder Herzrhythmusstörungen, die zu Herzstillstand oder Asystolie führen, sind in den meisten dieser Fälle die offensichtliche Todesursache, da bei der Autopsie keine konsistente grobe Pathologie festgestellt wurde.2-5 Ein sofortiger Herzstillstand scheint für einen plötzlichen Zusammenbruch oder eine plötzliche Herzinsuffizienz zu sorgen Tod im Schlaf. Vielleicht sind Verstopfung und Anstrengung, den Stuhl zu passieren, kardiale Belastungsfaktoren, da einige Schmerzpatienten während der Defäkation sterben. Akute Sepsis aufgrund von Nebennierenversagen und Immunsuppression kann zu einigen plötzlichen Todesfällen führen.

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Zwei Mechanismen des Herztodes
Starke Schmerzen sind eine schreckliche Belastung.6,7 Starke akute oder chronische Schmerzen führen dazu, dass die Hypothalamus-Hypophysen-Nebennieren-Achse Glukokortikoide (Cortisol, Pregnenolon) und Katecholamine (Adrenalin und Noradrenalin) produziert, um den Stress biologisch einzudämmen. 8,9 Katecholamine haben eine direkte, starke Stimulationswirkung auf das Herz-Kreislauf-System und führen zu schwerer Tachykardie und Bluthochdruck.10 Die Pulsfrequenz kann gewöhnlich auf mehr als 100 Schläge pro Minute und sogar auf mehr als 130 Schläge pro Minute ansteigen. Der Blutdruck kann mehr als 200 mmHg systolisch und mehr als 120 mmHg diastolisch erreichen. Neben der Ausschüttung von Katecholamin in der Nebenniere verursachen Schmerzreflexe eine Überaktivität des autonomen sympathischen Nervensystems, die die Katecholamin-induzierte Tachykardie und den Bluthochdruck zusätzlich stimuliert. Körperliche Anzeichen von Autonomie,

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