Mort subite et inattendue chez les patients souffrant de douleur chronique

Par Forest Tennant, MD, DrPH

Une mort soudaine et inattendue peut survenir chez un patient souffrant de douleur chronique sévère, et l’événement terminal peut ne pas être lié à un traitement médical. Heureusement, la mort subite n’est pas aussi fréquemment observée chez les patients souffrant de douleur que les années précédentes, probablement en raison d’un meilleur accès à au moins un traitement. Cependant, la mort subite persiste et les praticiens doivent savoir comment repérer un patient «à risque».

La mort subite et imprévue due à une douleur intense est mal comprise, car de nombreux observateurs considèrent encore cette douleur intense comme une nuisance inoffensive, plutôt que comme une calamité physiologique potentielle. Dans de nombreux cas, juste avant son décès, le patient informe sa famille qu’il se sent plus malade que d’habitude et cherche un soulagement dans son lit ou sur son canapé. Malheureusement, certains de ces patients ne se réveillent pas. D’autres patients meurent sans prévenir dans leur sommeil ou se retrouvent effondrés sur le sol. La toxicologie agressive de la médecine moderne et les procédures médico-légales après la mort ont contribué à la mauvaise compréhension de la menace de mort liée à la douleur. Dans certains cas, un patient souffrant de douleur qui était traité de manière appropriée avec un opioïde ou un autre agent présentant un potentiel de surdose ou un risque d’abus est décédé subitement et inopinément. Des médicaments ont été trouvés dans les fluides corporels après le décès,

Cet article vise en partie à attirer l’attention sur le fait que le simple fait de retrouver des drogues abusables à l’autopsie ne signifie pas nécessairement que ces drogues ont causé la mort. En fait, la drogue pourrait avoir retardé la mort. Certains médecins ont été faussement accusés d’avoir provoqué des décès dus à un traitement excessif, alors qu’en fait, un traitement insuffisant de la douleur aurait pu causer le décès. En outre, les concentrations sanguines d’opioïdes évaluées à l’autopsie d’un patient décédé subitement sont trop souvent considérées à tort comme des surdoses accidentelles, car le pathologiste ignore que les patients souffrant de douleur chronique recevant une dose stable d’opioïdes peuvent être pleinement fonctionnels avec des concentrations sériques des opioïdes prescrits dépasser les taux létaux chez les patients naïfs aux opioïdes.1

Nous présentons ici les mécanismes de mort subite et imprévue chez les patients souffrant de douleur et certaines mesures de protection que les praticiens doivent prendre pour ne pas être faussement accusés d’avoir causé une mort subite et inattendue. Plus important encore, voici quelques conseils cliniques pour aider à identifier le patient souffrant de douleur chronique qui est à haut risque de mort subite et inattendue, afin que le traitement de la douleur plus agressive puisse être rendu.

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Une brève histoire anecdotique
En tant qu’étudiant en médecine à l’université du Kansas au début des années 1960, je devais suivre un préceptorat en milieu rural avec un médecin de campagne. En faisant notre tournée un jour à la maison de retraite du comté, j’ai entendu la femme d’un fermier déclarer: «La douleur a tué ma mère la nuit dernière». Depuis lors, j’ai entendu à plusieurs reprises que la douleur avait tué un être cher. Le folklore mentionne fréquemment que les gens meurent «de» et «dans» la douleur. Il existe cependant peu de détails écrits sur ces événements.

Dans les premières années de ma pratique de la douleur, que j’ai commencée en 1975, plusieurs patients sont décédés de manière soudaine et inattendue. Cela m’est rarement arrivé aujourd’hui, car j’ai appris à «m’attendre à l’inattendu» et à identifier les patients présentant un risque élevé de mort subite. Au cours des dernières années, j’ai examiné un certain nombre de litiges et de cas de faute professionnelle impliquant des décès subits et inattendus chez des patients souffrant de douleur chronique. Dans certains de ces cas, les médecins ont été accusés d’avoir surcrit ou prescrit incorrectement et d’avoir causé une mort soudaine et inattendue, alors que le patient avait pris des doses stabilisées d’opioïdes et d’autres médicaments pendant de longues périodes. En outre, l’autopsie n’a montré aucun signe d’œdème pulmonaire (signe déterminant d’un surdosage et d’une dépression respiratoire). Dans les cas où le médecin était faussement accusé, la découverte, après le décès de la personne, de substances médicamenteuses abusives dans les fluides corporels a amené un membre de la famille

Contexte et cause Les
décès inattendus chez les patients souffrant de douleur chronique se produisent généralement à la maison. Parfois, le décès se produit dans un hôpital ou un centre de désintoxication. L’histoire de ces patients est plutôt typique. La plupart sont trop malades pour quitter la maison et passent beaucoup de temps au lit ou sur un canapé. La mort survient souvent pendant le sommeil ou lorsque le patient se lève pour aller aux toilettes. Dans certains cas, la famille rapporte que le patient a passé énormément de temps aux toilettes juste avant l’effondrement et le décès. Une mort soudaine et inattendue peut toutefois survenir n’importe où et à tout moment, car des patients souffrant de douleur décédés subitement et subitement ont été retrouvés au travail ou dans une voiture.

Les spasmes coronaires et / ou les arythmies cardiaques conduisant à un arrêt cardiaque ou à une asystolie constituent la cause apparente du décès dans la majorité des cas, aucune pathologie générale cohérente n’ayant été trouvée à l’autopsie2-5. L’arrêt cardiaque instantané semble expliquer un effondrement soudain ou mort pendant le sommeil. Peut-être que la constipation et l’essoufflement des selles peuvent être des facteurs de contrainte cardiaque, certains patients souffrant de douleur décédant pendant la défécation. Une septicémie aiguë due à une insuffisance surrénalienne et à une immunosuppression peut expliquer certaines morts subites

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Deux mécanismes de la mort cardiaque
Une douleur intense est un stress horrible.6,7 Des douleurs aiguës, aiguës ou chroniques, provoquent la formation de glucocorticoïdes (cortisol, pregnénolone) et de catécholamines (adrénaline et noradrénaline) dans les axes hypothalamo-hypophysaire dans le but de contenir biologiquement le stress. 8,9 Les catécholamines exercent un puissant effet de stimulation sur le système cardiovasculaire et entraînent une tachycardie et une hypertension graves.10 Les taux de pouls peuvent couramment dépasser 100 battements par minute et même plus de 130 battements par minute. La tension artérielle peut atteindre plus de 200 mmHg systolique et plus de 120 mmHg diastolique. En plus de la libération de catécholamines surrénaliennes, les accès de douleur provoquent une hyperactivité du système nerveux autonome sympathique, ce qui ajoute une stimulation supplémentaire à la tachycardie et à l’hypertension induites par les catécholamines. Signes physiques de l’autonomie,

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